重要事項説明書

 

 

 

 

 

重　要　事　項　説　明　書

（介護医療院サービス）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医療法人社団　恵愛会　茨戸病院

介護医療院

 

令和6年8月1日改

介護医療院サービス　重要事項説明書

＜令和　　　年　　　月　　　日現在＞

１　茨戸病院　介護医療院サービスのご利用者様（以下、「利用者様」という。）について

 

（１）ご利用者様氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　様（被保険者番号　　　　　　　　　　）

 

（２）要介護認定区分　　　　要介護　　Ⅰ　　Ⅱ　　Ⅲ　　Ⅳ　　Ⅴ

 

（３）要介護認定有効期間　　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日

 

（４）認定審査会意見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

２　サービス事業者について

事業者の名称　　医療法人社団恵愛会茨戸病院　介護医療院　　　代表者　理事長　稲　見　研　二

法人所在地　　　北海道石狩市花川東１２８番地１４

 

３　ご利用施設について

施設の名称　　　医療法人社団恵愛会茨戸病院　介護医療院 施設長　　宮　崎　修　光

施設所在地　　　北海道石狩市花川東１２８番地１４　電話0133-74-3011　FAX 0133-74-3013

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　ご利用施設で実施する介護保険サービス

介護医療院サービス（Ⅰ-Ⅰ）　令和２年４月１日指定　事業者番号　０１Ｂ７６０００１３

※ 夜間勤務等看護Ⅳ　薬剤管理指導　理学療法Ⅰ　理学療法Ⅱ

※ 療養食加算　サービス提供体制強化加算（Ⅱ）　褥瘡対策指導管理（Ⅰ）（Ⅱ）

※ 科学的介護推進体制加算（Ⅰ）　安全対策体制加算　届出

入所定員　多床室　５５名　（４人部屋　１２室、２人部屋　２室　３人部屋　１室）従来型個室　1名（1人部屋　1室）　

 

５　事業の目的と運営方針等

（１）事業の目的

　　医師・看護職員・介護職員・薬剤師・管理栄養士・理学療法士及び介護支援専門員、その他の職員が要介護状態にある高齢者等に対し、適正な指定介護医療院サービスを提供することを目的とします。

 

（２）運営方針

ア　介護医療院は、施設サービス計画に基づき、利用者様がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう努めます。

イ　介護医療院は、利用者様の意思及び人格を尊重し、常に利用者様の立場に立って介護医療院サービスの提供に努めます。

ウ　介護医療院は、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、関係市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設、その他の保健医療福祉のサービスを提供する者との密接な連携に努めます。

 

６　ご利用施設の職員体制

　医師２名　看護職員１２名　薬剤師１名　介護職員１５名　管理栄養士２名　理学療法士１名　

　あん摩マッサージ師1名　放射線技師１名　医療相談員１名　事務職員１名　

介護支援専門員　２名（看護職員と兼務）

 

※医療法及び介護保険法「Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅰ）」の人員基準に基づいた人員の配置を行っております。

※状況に応じ、茨戸病院の職員が介護医療院のサポートに入ります。

 

７　介護医療院サービスの内容

（１）法定給付サービス

　　ア　療養の管理　　　医師の指示に基づき、日常的に必要な医療を提供し療養管理に努めます。

　　イ　看護　　　　　　医師の指示に基づき、適切な看護の提供に努めます。

ウ　日常生活の介護　医学的管理の下、利用者様がその有する能力に応じて自立した療養生活ができるよう入所後に施設サービス計画を作成し、下記の介護サービスを提供します。

また、施設サービス計画作成までの間についても必要なサービスを提供します。

（ア）離床・着替え・整容等

　　　　・寝たきり防止のため、利用者様の状態に応じ出来る限り離床に配慮します。

・生活のリズムを考え、適宜、着替えについて配慮し適切な整容が行われるよう援助をします。

（イ）栄養管理

　　・利用者様の栄養状態、健康状態に応じて栄養ケア・マネジメントを実施します。

　　・必要な方には主治医の指示に基づく療養食を提供します。

（ウ）保清及び入浴

・利用者様の状態に応じて当院施設での入浴または身体清拭を週２回行います。

・寝たきり等で座位不可の方は、状態に応じ機械浴等にて対応します。

・シーツ交換は週１回、寝具の洗濯は週２回程度実施します。

　　（エ）排泄の援助

・利用者様の状態に応じた排泄援助を行うと共に、排泄の自立について適切な援助に努めます。

　　（オ）行事等の実施

・施設内での長期療養に資するため、適宜レクリエーション行事等を企画・実施します。

　　エ　機能訓練、その他必要な医療および介護

（ア）医師の指示の下、理学療法士等が利用者様の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の低下防止、療養の向上に努めます。（主な訓練の実施場所：リハビリ室、療養室）

（イ）必要な場合には、医師の指示により、院内での治療又は医科歯科の協力医療機関等への受診等にて対応します。

（ウ）褥瘡が発生しないよう適切な介護を行うと共に、その発生を防止するため、院内に設置された褥瘡対策会議と連携し、規定された褥瘡対策マニュアルに従い、適切な対応に努めます。

 

（２）法定給付外のサービス

ア　食事の提供　　　　　　　管理栄養士の献立により、療養に適した適時適温食を提供します。

提供時間　　朝食7:30頃　昼食12:00頃　夕食18:00頃

イ　特別な療養室　　　　　　利用者様の希望により、個室・２人室等が利用できます。

ウ　各種種診断書等の発行　　利用者様の希望により、各種診断書・証明書等を発行します。

エ　理容サービス　　　　　　理容室にて理髪サービスを提供します。（週1回程度）

オ　日常生活上の便宜　　　　通信の取次、日常生活に要する用品の購入等、必要な便宜を図ります。

 

（３）その他

　　サービスの提供にあたり、知り得た利用者様及び関係者の個人情報は、書面にてご同意をいただいた上、関係法令及び院内規則に従い取り扱います。また、サービス提供記録は、本契約の終了後２年間を限度に保管し、水日曜日・祝祭日、年末年始等を除く、毎日午前９時～午後５時の間に閲覧できます。

８　利用者負担金について

　　サービスのご利用に際し、給付を受けることのできる費用とお支払いいただく費用は次の通りです。

 

（１） 法定給付サービス（施設サービス費等）

　　ア　施設サービス費（１日の費用）　※月額は月31日にて試算したもの　（多床室の場合）

		利用者負担１割	利用者負担月額１割	利用者負担2割	利用者負担月額2割	利用者負担3割	利用者負担月額3割
要介護１	8,330円	833円	25,823円	1,666円	51,646円	2,499円	77,469円
要介護２	9,430円	943円	29,233円	1,886円	58,466円	2,829円	87,699円
要介護３	11,820円	1,182円	36,642円	2,364円	73,284円	3,546円	109,926円
要介護４	12,830円	1,283円	39,773円	2,566円	79,546円	3,849円	119,319円
要介護５	13,750円	1,375円	42,625円	2,750円	85,250円	4,125円	127,875円

　イ　この他、必要に応じ行われた医療行為の費用は、厚生労働大臣の定める額をご負担いただきます。

　ウ　上記の利用者負担金は、「法定代理受領（現物給付）」の場合について記載しています。利用者様 のご都合等により「償還払い」となる場合は、施設サービス費及び加算額の１０割を病院にお支

払いいただき、後日保険者に対し保険給付分(7割から9割)の還付を請求することになります。

 

（２）法定給付外のサービスにかかる利用者負担金

　　ア　法定給付外のサービス負担金　　※月額は多床室、月31日にて試算したもの

　　　　　食　費（材料費、調理費等相当分）　１日　1,445円　※自己負担月額　約44,795円

　　　　　居住費（光熱水費相当分）　　　　　１日　　437円　※自己負担月額　約13,457円

　

　イ　他、法定給付外のサービスで、利用者様にご負担いただく料金

特別な療養室(個室・２人部屋)　１日　0円 　入浴用品 １回　150円

保湿・保護剤 １日　120円(税抜109円)  　テレビ使用料・視聴料 １日　300円

病院洗濯（業者） １週　1,100円(税抜1,000円) 冷蔵庫使用料 １日　100円

病衣 １日　130円(税抜118円) 　理容室（調髪） １回　1,700円

おしぼりタオル １日　270円(税抜245円) 　各種診断書等発行料 　別紙料金表のとおり

　　　　

　他、立替・貸出等の雑費は実費を申し受けます。　　　　　　　　　　　　　　　　

 

（３）高額サービス費と特定入所者介護サービス費（自己負担の限度額）について

ア　法定給付サービス費には利用者様の世帯収入等により、下記の限度額が設定されています。 　保険者への申請により法定給付額との差額を高額サービス費として給付を受けることができます。

 

イ　法定給付外の費用のうち、食費と居住費については、利用者様の世帯収入等により、下記の限 　度額が設定されています。保険者への申請により、基準負担額との差額について特定入所者介護サービスの給付を受けることができます。（他の法定給付外の費用については適用されません）

世帯の収入による利用者負担の区分		高額サービス費適用による負担限度額 (月額）		世帯の収入による利用者負担の区分		特定入所者介護サービス費適用による負担限度額 (上段/日額 下段/月額例)
						食費	居住費（多床室）	居住費（従来型個室）
現役並み所得者		世帯　44,400円		第１段階	本人および世帯全員が市民税非課税で、生活保護受給者または老齢福祉年金受給者	300円 (9,300円)	0円 (0円)	550円 （17,050円）
一般		世帯　44,400円		第２段階	本人および世帯全員が市民税非課税で、課税年金収入額+非課税年金収入額+その他の合計所得金額が80万円以下	390円 (12,090円)	430円 (13,330円)	550円 （17,050円）
住民税世帯非課税等		世帯　24,600円		第３段階①	本人および世帯全員が市民税非課税で、課税年金収入額+非課税年金収入額+その他の合計所得金額が80万円超120万円以下	650円 (20,150円)	430円 (13,330円)	1,370円 (42,470円)
	合計所得金額および課税年金収入額の合計が80万円以下の人 老齢福祉年金の受給者	個人　15,000円
				第３段階②	本人および世帯全員が市民税非課税で、課税年金収入額+非課税年金収入額+その他の合計所得金額が120万円超	1,360円 (42,160円)	430円 (13,330円)	1,370円 (42,470円)
生活保護の受給者 利用者負担を15,000円に減額することで、生活保護の受給者とならない場合		個人　15,000円 世帯　15,000円		第４段階	市民税課税世帯	1,445円 (44,795円)	437円 (13,457円)	1,728円 (53,568円)