重 要 事 項 説 明 書
（介護医療院サービス）
医療法人社団 恵愛会 茨戸病院
介護医療院
令和8年8月1日改
介護医療院サービス 重要事項説明書
＜令和 年 月 日現在＞
１ 茨戸病院 介護医療院サービスのご利用者様（以下、「利用者様」という。）について
（１）ご利用者様氏名 様（被保険者番号 ）
（２）要介護認定区分 要介護 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
（３）要介護認定有効期間 年 月 日 ～ 年 月 日
（４）認定審査会意見
２ サービス事業者について
事業者の名称 医療法人社団恵愛会茨戸病院 介護医療院 代表者 理事長 宮 崎 修 光
法人所在地 北海道石狩市花川東１２８番地１４
３ ご利用施設について
施設の名称 医療法人社団恵愛会茨戸病院 介護医療院 施設長 宮 崎 修 光
施設所在地 北海道石狩市花川東１２８番地１４ 電話0133-74-3011 FAX 0133-74-3013
４ ご利用施設で実施する介護保険サービス
介護医療院サービス（Ⅰ-Ⅰ） 令和２年４月１日指定 事業者番号 ０１Ｂ７６０００１３
※ 夜間勤務等看護Ⅳ 薬剤管理指導 理学療法Ⅰ・Ⅱ 協力医療機関連携加算Ⅰ 感染対策向上加算Ⅰ
※ 療養食加算 サービス提供体制強化加算（Ⅱ） 褥瘡対策指導管理（Ⅰ）（Ⅱ）
※ 科学的介護推進体制加算（Ⅰ） 安全対策体制加算 介護職員等処遇改善加算Ⅳ 届出
入所定員 多床室 ５５名 （４人部屋 １２室、２人部屋 ２室 ３人部屋 １室）従来型個室 1名（1人部屋 1室）
５ 事業の目的と運営方針等
（１）事業の目的
医師・看護職員・介護職員・薬剤師・管理栄養士・理学療法士及び介護支援専門員、その他の職員が要介護状態にある高齢者等に対し、適正な指定介護医療院サービスを提供することを目的とします。
（２）運営方針
ア 介護医療院は、施設サービス計画に基づき、利用者様がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう努めます。
イ 介護医療院は、利用者様の意思及び人格を尊重し、常に利用者様の立場に立って介護医療院サービスの提供に努めます。
ウ 介護医療院は、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、関係市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設、その他の保健医療福祉のサービスを提供する者との密接な連携に努めます。
６ ご利用施設の職員体制
医師２名 看護職員１２名 薬剤師１名 介護職員１５名 管理栄養士２名 理学療法士１名
あん摩マッサージ師1名 放射線技師１名 医療相談員１名 事務職員１名
介護支援専門員 ２名（看護職員と兼務）
※医療法及び介護保険法「Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅰ）」の人員基準に基づいた人員の配置を行っております。
※状況に応じ、茨戸病院の職員が介護医療院のサポートに入ります。
７ 介護医療院サービスの内容
（１）法定給付サービス
ア 療養の管理 医師の指示に基づき、日常的に必要な医療を提供し療養管理に努めます。
イ 看護 医師の指示に基づき、適切な看護の提供に努めます。
ウ 日常生活の介護 医学的管理の下、利用者様がその有する能力に応じて自立した療養生活ができるよう入所後に施設サービス計画を作成し、下記の介護サービスを提供します。
また、施設サービス計画作成までの間についても必要なサービスを提供します。
（ア）離床・着替え・整容等
・寝たきり防止のため、利用者様の状態に応じ出来る限り離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、適宜、着替えについて配慮し適切な整容が行われるよう援助をします。
（イ）栄養管理
・利用者様の栄養状態、健康状態に応じて栄養ケア・マネジメントを実施します。
・必要な方には主治医の指示に基づく療養食を提供します。
（ウ）保清及び入浴
・利用者様の状態に応じて当院施設での入浴または身体清拭を週２回行います。
・寝たきり等で座位不可の方は、状態に応じ機械浴等にて対応します。
・シーツ交換は週１回、寝具の洗濯は週２回程度実施します。
（エ）排泄の援助
・利用者様の状態に応じた排泄援助を行うと共に、排泄の自立について適切な援助に努めます。
（オ）行事等の実施
・施設内での長期療養に資するため、適宜レクリエーション行事等を企画・実施します。
エ 機能訓練、その他必要な医療および介護
（ア）医師の指示の下、理学療法士等が利用者様の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の低下防止、療養の向上に努めます。（主な訓練の実施場所：リハビリ室、療養室）
（イ）必要な場合には、医師の指示により、院内での治療又は医科歯科の協力医療機関等への受診等にて対応します。
（ウ）褥瘡が発生しないよう適切な介護を行うと共に、その発生を防止するため、院内に設置された褥瘡対策会議と連携し、規定された褥瘡対策マニュアルに従い、適切な対応に努めます。
（２）法定給付外のサービス
ア 食事の提供 管理栄養士の献立により、療養に適した適時適温食を提供します。
提供時間 朝食7:30頃 昼食12:00頃 夕食18:00頃
イ 特別な療養室 利用者様の希望により、個室・２人室等が利用できます。
ウ 各種種診断書等の発行 利用者様の希望により、各種診断書・証明書等を発行します。
エ 理容サービス 理容室にて理髪サービスを提供します。（月2回程度）
オ 日常生活上の便宜 通信の取次、日常生活に要する用品の購入等、必要な便宜を図ります。
（３）その他
サービスの提供にあたり、知り得た利用者様及び関係者の個人情報は、書面にてご同意をいただいた上、関係法令及び院内規則に従い取り扱います。また、サービス提供記録は、本契約の終了後２年間を限度に保管し、土日曜日・祝祭日、年末年始等を除く、毎日午前９時～午後５時の間に閲覧できます。
８ 利用者負担金について
サービスのご利用に際し、給付を受けることのできる費用とお支払いいただく費用は次の通りです。
（１） 法定給付サービス（施設サービス費等）
ア 施設サービス費（１日の費用） ※月額は月31日にて試算したもの （多床室の場合）
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利用者負担１割 |
利用者負担月額１割 |
利用者負担2割 |
利用者負担月額2割 |
利用者負担3割 |
利用者負担月額3割 |
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要介護１ |
8,330円 |
833円 |
25,823円 |
1,666円 |
51,646円 |
2,499円 |
77,469円 |
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要介護２ |
9,430円 |
943円 |
29,233円 |
1,886円 |
58,466円 |
2,829円 |
87,699円 |
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要介護３ |
11,820円 |
1,182円 |
36,642円 |
2,364円 |
73,284円 |
3,546円 |
109,926円 |
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要介護４ |
12,830円 |
1,283円 |
39,773円 |
2,566円 |
79,546円 |
3,849円 |
119,319円 |
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要介護５ |
13,750円 |
1,375円 |
42,625円 |
2,750円 |
85,250円 |
4,125円 |
127,875円 |
イ この他、必要に応じ行われた医療行為の費用は、厚生労働大臣の定める額をご負担いただきます。
ウ 上記の利用者負担金は、「法定代理受領（現物給付）」の場合について記載しています。利用者様のご都合等により「償還払い」となる場合は、施設サービス費及び加算額の１０割を病院にお支払いいただき、後日保険者に対し保険給付分(7割から9割)の還付を請求することになります。
（２）法定給付外のサービスにかかる利用者負担金
ア 法定給付外のサービス負担金 ※月額は多床室、月31日にて試算したもの
食 費（材料費、調理費等相当分） １日 1,545円 ※自己負担月額 約47,895円
居住費（光熱水費相当分） １日 437円 ※自己負担月額 約13,547円
イ 他、法定給付外のサービスで、利用者様にご負担いただく料金
特別な療養室(個室・２人部屋) １日 0円 業者洗濯依頼（１週間） 1,100円(税抜1,000円)
機械浴 330円(税抜300円) 病衣１日（2回/週交換） 242円（税抜 220円）
ベッドバス 110円(税抜100円) 病衣交換（汚染時等） 110円（税抜 100円）
理容室（調髪）2,000円 デイリーケアセット 385円(税抜350円)
各種診断書等発行料 別紙料金表のとおり
他、立替・貸出等の雑費は実費を申し受けます。
（３）高額サービス費と特定入所者介護サービス費（自己負担の限度額）について
ア 法定給付サービス費には利用者様の世帯収入等により、下記の限度額が設定されています。保険者への申請により法定給付額との差額を高額サービス費として給付を受けることができます。
イ 法定給付外の費用のうち、食費と居住費については、利用者様の世帯収入等により、下記の限 度額が設定されています。保険者への申請により、基準負担額との差額について特定入所者介護サービスの給付を受けることができます。（他の法定給付外の費用については適用されません）
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世帯の収入による利用者負担の区分 |
高額サービス費適用による負担限度額 (月額） |
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世帯の収入による利用者負担の区分 |
特定入所者介護サービス費適用による負担限度額 (上段/日額 下段/月額例) |
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食費 |
居住費（多床室） |
居住費（従来型個室） |
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現役並み所得者 |
世帯 44,400円 |
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第１段階 |
本人および世帯全員が市民税非課税で、生活保護受給者または老齢福祉年金受給者 |
300円 (9,300円) |
0円 (0円) |
550円 （17,050円） |
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一般 |
世帯 44,400円 |
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第２段階 |
本人および世帯全員が市民税非課税で、課税年金収入額+非課税年金収入額+その他の合計所得金額が80万円以下 |
390円 (12,090円) |
430円 (13,330円) |
550円 （17,050円） |
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住民税世帯非課税等 |
世帯 24,600円 |
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第３段階① |
本人および世帯全員が市民税非課税で、課税年金収入額+非課税年金収入額+その他の合計所得金額が80万円超120万円以下 |
680円 (21,080円) |
430円 (13,330円) |
1,370円 (42,470円) |
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合計所得金額および課税年金収入額の合計が80万円以下の人 老齢福祉年金の受給者 |
個人 15,000円 |
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第３段階② |
本人および世帯全員が市民税非課税で、課税年金収入額+非課税年金収入額+その他の合計所得金額が120万円超 |
1,420円 (44,020円) |
430円 (13,330円) |
1,370円 (42,470円) |
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生活保護の受給者 利用者負担を15,000円に減額することで、生活保護の受給者とならない場合 |
個人 15,000円 世帯 15,000円 |
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第４段階 |
市民税課税世帯 |
1,545円 (47,895円) |
437円 (13,547円) |
1,728円 (53,568円) |
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※ 減額の適用には、保険者への申請および交付を受けた認定証を施設窓口に提示することが必要です。
※ 上記については代理受領を実施できます。この他、特定疾患医療受給者証の交付を受けている方は、
施設窓口に提示することで所定の公費負担の適用を受けることができます。
（４）利用者負担金のお支払い方法と領収書の発行
ア 当施設は当該月の利用者負担金の請求書に明細を付して、翌月１０日迄に利用者様に請求します。
イ 利用者様は、請求を受けた月の末日迄に窓口への現金払い又は指定金融機関への振込によりお支払い願います。金融機関への振込の場合、手数料等は、利用者様の負担となります。
ウ 当施設は、利用者様から利用者負担金の支払いを受けたときは領収書を発行します。
エ 振込先 北海道銀行 花川支店（当座）１００２７０
医療法人社団恵愛会茨戸病院 理事長 宮崎修光
９ 療養床のお空け渡しについて
（１） 契約終了時は、利用者負担金をお支払いの上、契約終了日までに療養床をお明け渡し願います。
（２） 契約終了日までに療養床をお明け渡しいただけない場合、本来の契約終了日の翌日から実際に療養床が明け渡された日までの期間に係る所定の実費をお支払いいただきます。
10 非常災害時・事故発生時の対策
（１） 当施設は、非常時災害時の発生に際して、別途定める防災計画等に基づき対応いたします。
（２） 当施設は、サービスの提供に際し事故が発生または再発することを防止するため、院内に設置された医療安全対策委員会と連携し、規定された安全対策のための指針に基づき適切な対応に努めます。
（３） 当施設は、サービスの提供に際し利用者様の生命身体財産に損害を与えた場合、その損害を可能な限り賠償します。但し、当施設の責によらない場合はこの限りではありません。
（４） 利用者様はサービスのご利用にあたり、施設の設備財産、職員の生命身体財産に損害を与えられた場合、その損害を賠償願います。但し、利用者様の責によらない場合はこの限りではありません。
（５） 金銭、その他貴重品（指輪、腕時計、携帯電話など）は出来る限り持ち込まないようにお願い致します。ただしご家族の承諾のもと自己管理する場合、紛失・破損等については施設側は責任を負いかねますのでご了承ください。
（６）利用者様間のトラブルの解決につきましては、当事者同士のお話し合いでご解決願います。
（７）当施設は、サービスの提供に際し、感染症または食中毒の発生及びまん延を防止するため、病院及
び介護医療院内に設置された感染症対策委員会と連携し、規定された感染症対策のための指針に基
づき、適切な対応に努めるとともに、厚生労働大臣が定める基準に沿った対応を行います。
11 相談窓口、苦情対応
入所に関わる苦情や相談について、誠意をもって応じ、可能な限り必要な対応に努めます。
（１）サービス利用に関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
ご利用相談窓口 介護医療院看護師長 髙橋則子又は地域医療部相談室 西倉夏美・濱畑史紀生
ご相談時間・方法 診療日の午前９時～午後５時 面談、電話・FAX・郵送
（電話 0133-74-3011 ／ FAX 0133-74-3013）
（２） 施設外においても、次の公的機関等にて苦情の申し立て、相談ができます。
○ 石狩市保健福祉部 高齢者支援課（石狩市花川北６条１丁目４１）電話 0133-72-6121
○ 北海道江別保健所 保健福祉企画課（江別市錦町４番地１）電話 011-383-2111
○ 北海道国民健康保険団体連合会（札幌市中央区南２条西１４丁目）電話 011-231-5161
※ この他、各医師会、北海道庁、各市区町村介護保険担当窓口においても対応いただけます。
12 ご利用の際に留意いただく事項
（１）サービスの適切なご利用のため、入所中は職員の指示に従い行動願います。
（２）来訪者は、面会時間を遵守し、その都度職員に届出願います。また、ご希望により時間外の面会、
及び宿泊を希望される場合には、施設の許可の下に行ってください。
（３）外泊・外出の際は、行き先と帰院時間を職員に申出、主治医の許可の下に行ってください。
（４）他科他院への受診を希望される場合は、主治医へご相談ください。
（５）施設内の居室や設備、器具等は職員の指示指導の下、本来の用法に従ってご利用ください。
（６）施設内及び敷地内は禁煙となっております。飲酒はできません。
（７）日常生活に必要な最低限度の物品・現金以外は施設内に持ち込まないでください。
（８）他の方の迷惑になる行為や理由なくむやみに他の療養室等に立ち入る等、他の方の療養の妨げになる行為はご遠慮願います。また、動植物の施設内への持ち込み、飼育、栽培はお断りいたします。
（９）施設・敷地内での他の方に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮願います。
（10）他、必要な事柄については別紙「介護医療院のご案内」をご参照いただくと共に職員にお尋ねください。
（虐待の防止のための措置に関する事項）
第16条 事業所は、虐待の発生及び再発を防止するため、下記に掲げる措置を講ずる。
（１） 虐待の防止に係る対策を検討するための委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に十分に周知する。
（２） 虐待の防止のための指針を整備する。
（３） 従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施する。
（４） 全三号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置く。
○ 重要事項の説明について
茨戸病院介護医療院サービスの開始にあたり、利用者様に対し契約書及び重要事項説明書に基づき、重要な事項を説明いたしました。
年 月 日
＜説明者＞ 所属・氏名 印
○ 本契約の締結について
契約締結を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印のうえ、１通ずつ保管する。
茨戸病院介護医療院サービスの開始にあたり、利用者に対し契約書及び重要事項説明書に基づいて重要な事項を説明し、契約を締結します。
＜事業者＞ 北海道石狩市花川東１２８番地１４
医療法人社団恵愛会茨戸病院 介護医療院
施 設 長 宮 崎 修 光 印
私は、茨戸病院介護医療院サービスの開始にあたり、契約書及び重要事項説明書により、事業者からサービスについて重要な事項の説明を受け、同意の上、契約を締結します。
年 月 日
＜利用者＞
住 所
氏 名 印
＜利用者代理人＞
住 所
（選任した場合）
氏 名 印
＜家族＞
住 所
氏 名 印
茨戸病院介護医療院サービス利用に係る個人情報使用の同意について
茨戸病院介護医療院サービスの利用に際し、私と家族に関する個人情報については、以下に記載する内容に従い使用されることに同意します。
記
１ 使用される対象
（１）利用者が、茨戸病院が実施する介護医療院サービスの利用に際し、利用者個別に作成されるケアプラン（施設サービス計画）に沿ってサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議、介護支援専門員とサービス提供事業者、行政等関係機関との連絡調整等。
（２）利用者が、茨戸病院が実施する介護医療院サービス以外の介護保険サービスを利用される場合、利用者個別に作成されるケアプランに沿ってサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議、介護支援専門員とサービス提供事業者、行政等関係機関との連絡調整等
（３）利用者が、介護保険外の他各種保健福祉医療行政サービスの利用をされる場合に必要な連絡調整等。
２ 使用される内容
（１）茨戸病院が実施する指定介護保険サービスの利用に際し知り得た利用者と家族の個人情報。
（２）使用される個人情報の項目と内容については、目的ごとの必要最小限のものに留める。
３ 使用される期間
（１）茨戸病院介護保険サービスの開始、利用、終結に必要な期間。
（２）利用者が、茨戸病院が実施する介護保険サービス以外の介護保険サービスを利用される場合、及び介護保険外の他各種保健福祉医療、他行政サービスの利用をされる場合に必要な期間。
４ 使用に際しての条件
（１）個人情報の使用に際しては、関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
（２）個人情報を使用した経過・内容を記録すること。
（３）上記及び上記に定める以外のことに関しては、関係法令及び茨戸病院の定める院内規則により取り扱われること。
医療法人社団恵愛会 茨戸病院
介護医療院 施設長 様
年 月 日
＜利用者＞
住 所
氏 名 印
＜利用者代理人＞
（選任した場合）
住 所
氏 名 印
＜家族＞
住 所
氏 名 印